Καταμήνια Ημικρανία

Καταμήνια ημικρανία, ή ημικρανία της περιόδου, ή κεφαλαλγία της περιόδου, είναι ένα είδος πονοκεφάλου που επέρχεται μόνο σε γυναίκες και έχει σχέση με την περίοδο. Το είδος αυτό του πονοκεφάλου μπορεί να πάρει την μορφή της κεφαλαλγίας τύπου τάσεως ή της ημικρανίας ή της μικτής κεφαλαλγίας. Καλείται επίσης και περιεμμηνορυσιακή ημικρανία. Στο Λας Βέγκας υπολογίζεται ότι το 10% των γυναικών υποφέρουν από πραγματική καταμήνια ημικρανία.

Ως καταμήνια ημικρανία ορίζεται η ημικρανία η οποία επέρχεται στο χρονικό διάστημα γύρω από την περίοδο, από 2 ημέρες πριν από την περίοδο μέχρι 2 ημέρες μετά την έναρξή της. Ο τύπος αυτός της ημικρανίας είναι συχνά έντονος και παρατεταμένος, ενώ, όμως, ορισμένες γυναίκες μπορεί να έχουν έναν έντονο μέτριο ως βαρύ πονοκέφαλο για μία ημέρα και μετά να φύγει. Πάντα όμως σε σχέση με την περίοδό τους.

Πάντως σύμφωνα με τα διαγνωστικά κριτήρια που έχει θεσπίσει η ΔΕΚ σαν καταμήνια ημικρανία ορίζεται αυτή που χαρακτηρίζεται από:

α) Απουσία αύρας
β) Επεύλευση μέσα στο διάστημα που βρίσκεται από 3 ημέρες πριν μέχρι και 5 ημέρες μετά την έναρξη της εμμήνου ρύσεως.
γ) Εκτίμηση πάνω από 6 καταμήνιων κύκλων πριν η ασθενής χαρακτηρισθεί ότι πάσχει από περιεμμηνορρυσιακή ημικρανία.

Εκείνο που πιστεύεται ότι παίζει ρόλο στην δημιουργία της ημικρανίας αυτής είναι η διακύμανση των επιπέδων των οιστρογόνων, ειδικά η απότομη πτώση του με την περίοδο. Η ίδια διακύμανση των ορμονών, μπορεί να προκαλέσει ημικρανία και κατά την διάρκεια της ωορρηξίας. Είναι γνωστό ότι και στην φάση αυτή της περιόδου (την φάση της ωορρηξίας δηλαδή) έχουμε μία ορμονική διακύμανση, δηλαδή πτώση των οιστρογόνων και άνοδο της προγεστερόνης. Στις γυναίκες μπορεί επίσης να παρατηρήσουμε και ημικρανίες που βρίσκονται σε άλλα σημεία του κύκλου τους, και δεν έχουν σχέση με την διακύμανση των ορμονών. Αυτές, όμως, δεν ανήκουν στο είδος της ημικρανίας που περιγράφεται εδώ.

Πολυκεντρικές μελέτες για την προφύλαξη των ημικρανιών στις γυναίκες δεν αναφέρουν ποσοστό επιτυχιών μεγαλύτερο του 40%, όσον αφορά την μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας του πονοκεφάλου.
Προηγούμενες δημογραφικές μελέτες που έχουν γίνει στην Αμερική και στην Ιαπωνία δείχνουν ότι το ποσοστό γυναικών που υποφέρουν από κεφαλαλγία προς τους άνδρες είναι 5 προς 1, ότι η μεγαλύτερη συχνότητα βρίσκεται στις ηλικίες 15 ως 19, δηλαδή την εφηβική ηλικία των κοριτσιών, ότι οι κεφαλαλγίες αυτές είναι σπάνιες πριν από την ηλικία των 10 ή μετά την ηλικία των 60, όπου και η ορμονική δραστηριότητα είναι μικρότερη, και ότι το 60%-70% των πονοκεφάλων των γυναικών επέρχονται κατά την περίοδο της εμμήνου ρήσεως.

Οι κεφαλαλγίες αυτού του τύπου συνήθως εξαφανίζονται κατά την διάρκεια της εγκυμοσύνης, και σχεδόν πάντα μέχρι το δεύτερο τρίμηνο, όπου και έχουμε και ορμονική σταθερότητα. Το γενικό συμπέρασμα που βγαίνει από αυτά που αναφέρθηκαν, είναι ότι έχουμε ημικρανία όταν τα επίπεδα των οιστρογόνων δεν είναι σταθερά, αλλά όταν είναι μικρότερα ή μεγαλύτερα του φυσιολογικού, για την δεδομένη γυναίκα.

Μέχρι το 1972 δεν είχε γίνει καμία έρευνα για τον ρόλο των οιστρογόνων και της προγεστερόνης στην ημικρανία των γυναικών. Το 1972 ο Somerville δημοσίευσε τις πρώτες μελέτες. Στις μελέτες αυτές υπήρχαν 5 γυναίκες οι οποίες υπέφεραν από ημικρανία κατά την πρώτη ημέρα της περιόδου. Αυτό που έκανε πρώτα ήταν να δώσει ενέσεις προγεστερόνης αμέσως πριν από την επέλευση της περιόδου και της ημικρανίας. Αυτό καθυστέρησε την περίοδο, αλλά δεν είχε καμία επίδραση στην επέλευση της ημικρανίας. Στον επόμενο κύκλο, στις ίδιες γυναίκες, έκανε μία ένεση βαλεριανικής οιστραδιόλης, αμέσως πριν από την περίοδο. Τέσσερις γυναίκες ανέφεραν ότι η περίοδό τους επήλθε στον κατάλληλο χρόνο, αλλά η έλλειψη της ημικρανίας καθυστέρησε 8 ημέρες. Σε κάθε περίπτωση, όταν το επίπεδο των οιστρογόνων τελικά έπεφτε, η ημικρανία επέρχονταν σε ποιο βαρεία μορφή από την ημικρανία που είχε η γυναίκα πριν από την ένεση της οιστραδιόλης. Έτσι λοιπόν, βγήκε το συμπέρασμα ότι η πτώση του επιπέδου των οιστρογόνων, βοηθά στην έλευση των ημικρανικών κρίσεων, ότι χρειάζεται μία περίοδο επίδρασης οιστρογόνων, ώστε να δημιουργηθούν υποδοχείς για την ορμονική ημικρανία, και ότι οι κρίσεις ημικρανίας μπορεί να προληφθούν όταν υπάρχει σταθερό οιστρογονικό περιβάλλον.

Η επίδραση των από του στόματος αντισυλληπτικών στην εξέλιξη της καταμήνιας ημικρανίας ποικίλει κάτι που ως γνωστό παρατηρείται γενικά με όλες τις μορφές ημικρανίας. Έτσι η καταμήνια ημικρανία μπορεί να επιδεινωθεί, να βελτιωθεί ή να παραμείνει αμετάβλητη με την λήψη αντισυλληπτικών από του στόματος (πίνακας 2). Η επιδείνωνη ή βελτίωση αφορά τόσο τη συχνότητα όσο και την βαρύτητα των κρίσεων.
Η σύνθεση του αντισυλληπτικού πρέπει να παίζει σημαντικό ρόλο στην επιδείνωση ή τη βελτίωση της ημικρανίας αφού αυτά που εξασφαλίζουν σταθερή συνεχή χορήγηση προγεστερόνης βελτιώνουν την ημικρανία ενώ αυτά που περιέχουν σταθερές ποσότητες συνδυασμού οιστρογόνων - προγεστερόνης επιδεινώνουν την ημικρανία.

Ο Lichten επίσης έχει προτείνει ότι όταν διατηρηθεί ένα σταθερά χαμηλό επίπεδο οιστρογόνων στον ορό, αυτό μπορεί να περιορίσει και να καταστείλει τις ημικρανίες ορμονικής αιτιολογίας. Για τον λόγο αυτό χρησιμοποιήθηκε η γαναζόλη, που είναι παράγωγο της αιθυνιλτεστοστερόνης και που προλαμβάνει την αύξηση των επιπέδων οιστρογόνων και προγεστερόνης στην ωχρινική φάση του κύκλου. Ακολούθησε μία δεύτερη φάση με οξική λευτρολίδη, έναν αγωνιστή GNRH, ο οποίος προκάλεσε καταστολή του άξονα υποθαλάμου - ωοθηκών, χωρίς να έχει τις ανδρογονικές και στεροειδείς επιδράσεις του Danazol.

Η ορμονική ημικρανία ορίζεται ως η ημικρανία που επέρχεται κατά την ωχρινική φάση του κύκλου, δηλαδή περίπου 7-10 ημέρες πριν την περίοδο. Στο είδος αυτό της ημικρανίας συμπεριλαμβάνεται και η καταμήνιος ημικρανία οι κρίσεις της οποίας επέρχονται κατά τις πρώτες 2 ημέρες πριν την έναρξη της περιόδου. Η νόσος της ημικρανίας είναι ένα σοβαρό πρόβλημα υγείας που επηρεάζει περίπου 11-18 εκατομμύρια αμερικανούς οι περισσότεροι από τους οποίους είναι γυναίκες. Διασημότητες και ιστορικά πρόσωπα που υπέφεραν από ημικρανία, ανάμεσα σε άλλους ήταν και ο Vincent Van Gong ο Clot Monet, ο Ιούλιος Καίσαρας, ο Ναπολέοντας, ο Οδυσσέας Grant, o Robert Eli, ο Έλβις Πρίσλευ, και άλλοι.

Πριν ο ασθενής ασχοληθεί με οποιαδήποτε θεραπεία, είναι σημαντικό να καταλάβει τι είναι εκείνο που προκαλεί την δική του ημικρανία. Υπάρχουν διάφοροι παράγοντες, όπως το κόκκινο κρασί, η λήψη κάποιου φαρμάκου, που μπορεί να προκαλέσει την ημικρανία. Παράγοντες που μπορεί να προκαλέσουν ημικρανία επίσης, εκτός από τον καταμήνιο κύκλο είναι οι αλλαγές που καιρού, το δυνατό φως και το αλκοόλ. Ο συνδυασμός των παραγόντων αυτών μπορεί να είναι διαφορετικός για κάθε πρόσωπο. Ο ημικρανικός έχει πιο οξυμένες τις αισθήσεις του και είναι πιο ευαίσθητος στο περιβάλλον, στο φως, στους ήχους, τις μυρωδιές, την γεύση, και την αφή.

Η ημικρανία των γυναικών, μπορεί να χειροτερέψει κατά το πρώτο τρίμηνο της εγκυμοσύνης, αλλά αργότερα να εξαφανισθεί εντελώς. Η καταμήνια ημικρανία είναι συχνά πιο δύσκολη στην αντιμετώπισή της από άλλους τύπους κεφαλαλγίας. Στην αντιμετώπιση της νόσου αυτής, παίζει σημαντικό ρόλο η λήψη προφυλακτικής φαρμακοθεραπείας. Η γυναίκα που πάσχει από τον τύπο αυτό της ημικρανίας θα πρέπει να αποφεύγει το κόκκινο κρασί και τα σκληρά αλκοόλ, όπως το ουίσκι, το κάπνισμα, καθώς και την λήψη σοκολάτας, ψαριών, και πεπαλαιωμένων τυριών. Είναι σημαντικό, η λήψη της φαρμακοθεραπείας να γίνεται πριν την έλευση του πονοκεφάλου, εάν αυτό είναι δυνατόν.

Ο ιατρός θα πρέπει να ενθαρρύνει την γυναίκα που υποφέρει από καταμήνια ημικρανία να κρατά ημερήσιο ημερολόγιο, το οποίο να είναι στην διάθεση του ιατρού, έτσι ώστε αυτός να βοηθηθεί για να αξιολογήσει πιθανούς αιτιολογικούς παράγοντες που σχετίζονται με τις ημικρανίες της γυναίκας. Στο ημερολόγιο θα πρέπει να αναφέρονται: 1) Διάρκεια καταμήνιου κύκλου 2) Ημερομηνία έναρξης και τέλος της περιόδου 3) χρόνος έλευσης και ημερομηνία έλευσης των επεισοδίων κεφαλαλγίας 4) βαθμολόγηση της βαρύτητας της ημικρανίας με μία κλίμακα από το 1 έως το 10 και 5) οποιεσδήποτε αλλαγές στο τρόπο ζωής, συμπεριλαμβανομένων και αλλαγών στον τρόπο του ύπνου, στις συνήθειες διατροφής, και στην λήψη φαρμάκων.

Σημασία για τον ιατρό έχει επίσης εάν η καταμήνια ημικρανία συνδυάζεται με δυσμηνόρροια. Στην περίπτωση αυτή, τα NSAIDs, θα είναι πιθανότατα η επιλογή εκλογής του ιατρού. Εάν το πρόβλημα φαίνεται ότι σχετίζεται με το περιεχόμενο των οιστρογόνων που παίρνει μία ασθενής υπό την μορφή αντισυλληπτικών χαπιών, τότε ο ιατρός θα πρέπει να αξιολογήσει τα εν λόγω αντισυλληπτικά χάπια, και πιθανώς να τα αλλάξει, στρεφόμενος σε χάπια που περιέχουν λίγα οιστρογόνα.

Στις γυναίκες που υποφέρουν από ημικρανία της περιόδου, τα οιστρογόνα και η προγεστερόνη επηρεάζουν τους υποδοχείς της σερτονίνης και υπάρχει αύξηση των προσταγλανδινών. Έτσι, μία καλή μορφή πρόληψης του τύπου αυτού της ημικρανίας θα ήταν η χορήγηση NSAIDs (μη στεροειδών αντιφλεγμονοδών φαρμάκων -ΜΣAΦ), με τα οποία αναστέλλεται η σύνθεση των προσταγλανδινών και προλαμβάνεται, κατά το πλείστον, η επέλευση του πονοκεφάλου. Το είδος αυτό της προληπτικής θεραπείας είναι συχνά επαρκές για την γυναίκα η οποία υποφέρει από καταμήνια ημικρανία του τύπου της μίας ημέρας, ελαφράς ή μετρίας βαρύτητας. Στην περίπτωση αυτή, μόλις η γυναίκα αντιληφθεί την έλευση της ημικρανίας, θα ήταν καλό να αποφύγει όλα τα αισθητικά ερεθίσματα, και να αναπαυθεί σε ένα ήσυχο, σκοτεινό δωμάτιο, βάζοντας ίσως και κάποια παγοκύστη ή κάτι κρύο στο κεφάλι της.

Αναλγητικά σκευάσματα είναι η ακεταμινοφένη και το ακετυλοσαλικυλικό οξύ (250mg το καθένα) ή η καφείνη (65 mg) από το στόμα. Θα πρέπει να αποφεύγονται οι υψηλές δόσεις, καθώς και η καθημερινή χρήση για πολλές ημέρες. Επίσης χρησιμοποιούνται τα MΣΑΦ, όπως η ιβουπροφένη, 400 - 800 mg αρχικά μέχρι μέγιστη δόση 2400 mg, ή η ναπροξένη 800 mg αρχικά και μετά 500 mg δύο φορές την ημέρα. Μπορούν επίσης να χορηγηθούν και άλλα MΣΑΦ όπως η μεκλοφεναμάτη, η ινδομεθακίνη, η κετοπροφένη ή η δικλοφενάκη, σε δόσεις που κυμαίνονται κατά το μέγιστο σε 50 -100 mg.

Επίσης χρησιμοποιείται συνδυασμός αναλγητικών και του κατευναστικού butabarbital 50 mg. Ο συνδυασμός αυτός, μπορεί να αποδειχθεί αποτελεσματικός, λόγω και της καταστολής. Θα πρέπει όμως, στην περίπτωση αυτή, να προσεχθεί το θέμα της εξάρτησης.

Στην περίπτωση αποτυχίας αυτού του σχήματος, μπορεί να βοηθήσει ο συνδυασμός ισομεθεπτένης, κεταμινοφένης, και διφλοραρφεναζόνης.
Σε περίπτωση κεφαλαλγίας που διαρκεί περισσότερο διάστημα είναι πιο έντονη, μπορεί να υιοθετηθεί το Sumatriptan από το στόμα, ή υποδορίως ή η διυδροεργοταμίνη, σε ενδομυϊκή χορήγηση.

Επειδή πιστεύεται ότι τα οιστρογόνα ανακουφίζουν από την καταμήνια ημικρανία, μπορεί να χρησιμοποιηθούν σε πολλές γυναίκες σαν εναλλακτικό θεραπευτικό σχήμα, με τους τρεις ακόλουθους τρόπους: Υπό την μορφή της αιθυνυλοιστραδιόλης 0,05 mg από το στόμα ημερησίως, με έναρξη 5 ημέρες πριν από την περίοδο μέχρι 2 ημέρες μετά την έναρξη της περιόδου, σαν micronast οιστραδιόλη 1 mg ημερησίως με τον ίδιο τρόπο, ή με διαδερμικό επίθεμα οιστραδιόλης ημερησίας δόσεως 0,05 mg. Το πρώτο επίθεμα τοποθετείται 5 ημέρες πριν από την αναμενόμενη έναρξη της περιόδου και αντικαθίσταται τρεις ημέρες μετά. Το ανώτερο όριο χορήγησης είναι 2 επιθέματα. Πολλές γυναίκες που έχουν χρησιμοποιήσει αυτόν τον τρόπο αντιμετώπισης με οιστραδιόλη βρίσκουν ότι τους ανακουφίζει. Γυναίκες που έχουν ημικρανία με αύρα θα είναι καλό να μην παίρνουν αντισυλληπτικά από το στόμα, ενώ γυναίκες που έχουν ημικρανία χωρίς αύρα, πιθανώς δεν θα αντιμετωπίσουν κάποιο πρόβλημα εάν παίρνουν αντισυλληπτικά.

Άλλες μη φαρμακολογικές θεραπείες έχουν δοκιμαστεί στην αντιμετώπιση της καταμήνιας ημικρανίας. Δύο μελέτες αξιολόγησαν την αποτελεσματικότητα της ηλεκτρομυογραφικής ανάδρασης, της θερμικής ανάδρασης και της Βιοανάδρασης. Σύμφωνα με τα ευρήματα των μελετών αυτών οι ανωτέρω θεραπείες τείνουν να μειώσουν τη συχνότητα, τη βαρύτητα και τη διάρκεια της καταμήνιας ημικρανίας αλλά σε βαθμό όχι διαφορετικό από αυτό που παρατηρείται και στις γυναίκες που πάσχουν από μη καταμήνια ημικρανία.
Χρήσιμη επίσης μπορεί να αποβεί και η πρόσληψη λεκιθίνης, καθώς και ginger, επειδή το τελευταίο είναι ισχυρός αναστολέας της θρομβοξάνης. Η χορήγηση συμπληρωματικού μαγνησίου θεωρείται απαραίτητη. Χορηγούνται επίσης κουερκετίνη, και σουκινική DA τοκοφερόλη, σε δόση 750 mg ανά ημέρα.

References:

1) Lichten E.M. The Efficacy of Danazol in the Treatment of Hormonal Migraine. J Reproductive Medicine, 1991:36 (6):419-425.
2) Lichten, EM, Lichten JB, Whitty A, Pieper D. The Use of Leuprolide Acetate in the Diagnosis and Treatment of Menstrual Migraine: The Role of Artificianlly Induced Menopause. Headache Quarterly, 1995, 6(4):313-317.
3) Lichten E.M. Menopausal Migraine. The Menopause. Reid-Rowell Symposium. 1990.
4) Lichten. M. Lichten JB. Whitty A, Pieper D. The confirmation of a biochemical marker for womens hormonal migraine: The depo-estradiol challenge test. Headache 1996, 36(6):367-70.
5) Silberstein S. Migraine and women. Postgrad Med. 1995.97:147-53
6) Silberstein S. The role of sex hormones in headache. Neurology. 1992:42 (suppl2):37-42
7) Somerville BW. The role of estradiol withdrawal in the etiology of menstrual migraine. Neurology.
8) Stewart WF, Lipton RB, Celentano DD, Reed ML. Prenalence of migraine headache in the United States. JAMA 1992:267:64-69
9) Wolff HG. Headache and the other pain 2hd ed. (New York. Oxford Universtity Press, 1963)
10) Olesen J, Lauritzen M, Tfelt-Hanses P, et al, Spreading cerebral oligemia in classical and normal cerebral blood flow in common migraine. Headache 1982: 22:242-249.
11) Somerville BW. The role of progesterone in menstrual migraine. Neurology. 1971:21:853-9
12) Ryan RE A controlled study of the effect of oral contraceptives on migraine. Headache. 1978:17:250-52.
13) Dalton K. Migraine and oral contraceptives. Headache. 1976:1:247-51
14) Phillips BM. Oral contraceptive drugs and migraine. Br Med J. 1968:2:99
15) Whitty CW, Hockaday JM, Whitty MM. The effect of oral contraceptives on migraine. Lancet 1966:1:856-59
16) Raskin NH, Raskin KE Repetitive intravenous dihydroergotamine for the tratment of intractable migraine. Neurology 1984:34:245
17) Heyck H. Pathogenesis of migraine. Res Clinical Studies Headache 1969 2 1-28
18) Bille B Migraine in school children. Acta Paediatri Scand 19162 51 1 - 15
19) Olesen J. Larsen B. Lauritzen M. Focal hyperemia followed by spreading oligemia and impaired activation of rCBF in classic migraine. Annals Neurology 1981:9:344-352.
20) Skyhoj Olson T. Migraine with and without aura: The same disease due to cerebral vasospasm of different intersity. A hypothesis based on CBF studies during migraine. Headache 1990:30:269-272
21) Linet MS Stewart WF, Celentano DD. et al. An epidemiologic study of headache among adolescents and young adults. JAMA 261:2211-2216.
22) Selby G, Lance JW Observations on 500 cases of migraine and allied vascular headache J Neurol Neurosurg Phychiat 1960:23:23
23) Wolff HG. Personality leatures and reaction of subjects with migraine. Arch Neurol Phychiat 1937:37:895
24) Olesen J. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, crinial neuralgias and factial pain. Cephalgia 1988:8 (Supp 7):19.